پیام‌های کلیدی
استفاده از سیلانت‌ها برای آناستوموزهای خونریزی‌دهنده در جراحی عروق ممکن است منجر به زمان سپری‌شده کمتر تا قطع خونریزی و شکست کمتر در توقف خونریزی شود، اما نتایج بهتری برای دیگر پیامدها، مانند میزان خونریزی حین جراحی، طول جراحی، مرگ‌ومیر، خونریزی پس از جراحی، یا لزوم بازگشت به اتاق جراحی به دلیل خونریزی، به دست نیامد. سطح قطعیت یافته‌های ما پائین یا بسیار پائین بود، زیرا اکثر مطالعات محدودیت‌های مهمی در نحوه انجام داشتند.
آناستوموزها و سیلانت‌ها چه هستند؟
در جراحی عروق، اتصال بین شریان‌ها و وریدها اغلب با استفاده از بخیه انجام می‌شود. چنین اتصالاتی تحت عنوان آناستوموز (anastomose) شناخته می‌شوند. هنگام ایجاد این اتصالات، ممکن است از سوراخ‌های سوزن بخیه، خونریزی رخ دهد. جراحان می‌توانند از تکنیک‌های مختلفی برای قطع این خونریزی (تحت عنوان دستیابی به هموستاز) استفاده کنند. تکنیک‌های به کار رفته شامل اعمال فشار و مواد دیگری مانند فوم‌های دارویی است که می‌توانند در محل جذب شوند. یکی از انواع موادی که اغلب مورد استفاده قرار می‌گیرد، سیلانت‌ها (sealants) هستند که به بازآفرینی مراحل کلیدی مکانیزم لخته شدن طبیعی خون در بدن کمک می‌کنند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم تاثیر استفاده از سیلانت‌ها را با انواع دیگر تکنیک‌ها یا مواد به کار رفته برای قطع خونریزی در جراحی عروق مقایسه کنیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
تعداد 24 کارآزمایی بالینی را وارد این مرور کردیم که 2376 شرکت‌کننده را تصادفی‌سازی کرده و نتایج آنها را با استفاده از یک فرآیند استاندارد شده با هم ترکیب کردیم تا تعیین کنیم که سیلانت‌ها تا چه حد در قطع خونریزی در جراحی عروق موثر هستند. این کارآزمایی‌ها شامل آناستوموز در جراحی عروق بوده و عمدتا در ایالات متحده و اروپا انجام شدند، تعداد کمی از آنها نیز در بریتانیا، ژاپن و دیگر کشورها صورت گرفتند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
استفاده از سیلانت‌ها ممکن است منجر به زمان سریع‌تری برای توقف خونریزی در آناستوموزها شود و سیلانت‌ها به‌طور بالقوه در مقایسه با دیگر تکنیک‌ها یا مواد، در متوقف کردن خونریزی شکست خوردند. با این حال، استفاده از سیلانت‌ها به وضوح منجر به کاهش خونریزی، کوتاه شدن زمان جراحی، کاهش خونریزی به دنبال جراحی در طول دوره ریکاوری 30 روزه، یا کاهش احتمال بازگشت به اتاق جراحی به دلیل عوارض خونریزی‌دهنده در طول دوره ریکاوری 30 روزه نشد. هیچ یک از مطالعات هیچ موردی را از مرگ‌ومیر به دلیل استفاده از سیلانت گزارش نکردند و هیچ یک از مطالعات بررسی نکردند که استفاده از سیلانت‌ها موجب بهبود کیفیت زندگی بیماران شد یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اکثر مطالعات مشخص نکردند که چگونه شرکت‌کنندگان خود را تصادفی‌سازی کردند، یا چگونه فرآیند تصادفی‌سازی را پنهان نگه داشتند. این مساله مهم است زیرا تصادفی‌سازی صحیح شرکت‌کنندگان و پنهان نگه داشتن فرآیند، می‌تواند ما را مطمئن‌تر کند که مطالعه فقط تفاوت تکنیک‌ها را تعیین می‌کند و نه چیز دیگری را. هیچ مطالعه‌ای از اینکه جراحان یا کارکنان بدانند از کدام تکنیک یا ماده‌ای برای قطع خونریزی استفاده شد، پیشگیری نکرد. این موضوع مهم است زیرا آگاهی از اینکه کدام تکنیک یا ماده‌ای مورد استفاده قرار گرفته، می‌تواند بر قضاوت جراحان یا کارکنان در مورد میزان اثربخشی آنها تاثیر بگذارد. سیزده مورد از این مطالعات، نرخ بالایی را از عدم تکمیل دوره پیگیری توسط شرکت‌کنندگان یا عدم تکمیل مطالعه به دلایل دیگر نشان دادند. تمامی مطالعات دارای عوامل خطر برای ورود منابع دیگر سوگیری (bias) به مطالعه بودند.
در نتیجه، قطعیت شواهد برای همه پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای یافتن مطالعات تا مارچ 2023 به جست‌وجو پرداختیم.
بر اساس متاآنالیز 24 کارآزمایی با 2376 شرکت‌کننده، این مرور نشان داد که استفاده از سیلانت برای دستیابی به هموستاز در محل آناستوموز در بیماران تحت جراحی عروق در مقایسه با کنترل‌های استاندارد ممکن است منجر به کاهش زمان سپری‌شده تا هموستاز و نرخ شکست مداخله هموستاتیک شود، اگرچه شواهد در این رابطه بسیار نامطمئن است. آنالیزها نشان دادند که ممکن است هیچ تفاوتی در میزان هدررفت خون حین جراحی، زمان انجام جراحی، خونریزی پس از جراحی تا 30 روز، و بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی برای عوارض خونریزی‌دهنده تا 30 روز وجود نداشته باشد. میزان مرگ‌ومیرها و کیفیت زندگی قابل آنالیز نبودند. محدودیت‌ها شامل وجود خطر سوگیری در همه مطالعات است.
این مرور نشان داده که استفاده از سیلانت‌ها ممکن است مدت زمان لازم را برای رسیدن به هموستاز و نرخ شکست هموستاتیک کاهش دهد. با این حال، خطر سوگیری قابل توجهی در مطالعات واردشده شناسایی شد و انجام کارآزمایی‌های آتی برای ارائه داده‌های بی‌طرفانه و رسیدگی به ملاحظات دیگر مانند مقرون‌به‌صرفه بودن و عوارض جانبی استفاده از سیلانت، مورد نیاز است.
در طول مداخلات عروقی، ممکن است استفاده از اتصالاتی که شریان‌ها، وریدها یا گرافت‌های مصنوعی را به هم پیوند می‌دهند، تحت عنوان «آناستوموز» (anastomosis)، ضروری باشند. آناستوموزهای عروقی ممکن است از سوراخ‌های سوزنی که حین ایجاد آناستوموزها ایجاد می‌شوند، خونریزی کنند. برای دستیابی به هموستاز یا قطع خونریزی، گزینه‌های جراحی مختلفی در دسترس است، از جمله استفاده از سیلانت‌ها (sealant) که به‌طور مستقیم روی رگ‌های خونی یا بافت‌های خونریزی‌دهنده کار گذاشته می‌شوند. در جراحی عروق، زمانی که مداخلات متداول موثر نباشند، جراح از سیلانت‌ها به عنوان روش‌های کمکی برای بستن آناستوموزهای خونریزی‌دهنده استفاده می‌کند و آنها را به‌طور مستقیم روی محل خونریزی قرار می‌دهد. علیرغم وجود انواع مختلفی از سیلانت‌ها، شواهد مربوط به کارآمدی بالینی این روش‌های کمکی هموستاتیک در بیماران تحت جراحی عروق به‌طور قطعی تایید نشده است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های استفاده از سیلانت‌ها به عنوان روش‌های کمکی برای دستیابی به هموستاز در محل آناستوموز در بیماران تحت جراحی عروق.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، جست‌وجوهای سیستماتیکی را در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام داد: پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین از طریق پایگاه ثبت مطالعات کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE از طریق Ovid؛ Embase از طریق Ovid؛ و CINAHL از طریق EBSCO. همچنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای یافتن کارآزمایی‌های بالینی جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع کارآزمایی‌های واردشده و مرورهای مرتبط جست‌وجو شدند. تاریخ آخرین جست‌وجو، 6 مارچ 2023 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای را وارد این مرور کردیم که استفاده از فیبرین یا سیلانت مصنوعی را با مداخلات جایگزین (مانند فشرده‌سازی دستی، معکوس کردن آنتی‌کوآگولاسیون) برای دستیابی به هموستاز در محل آناستوموز در پروسیجرهای جراحی عروق مقایسه کردند. شرکت‌کنندگانی را وارد کردیم که حین جراحی عروق تحت تشکیل آناستوموز قرار گرفتند. بیماران تحت جراحی‌های غیرعروقی را حذف کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه، زمان سپری‌شده تا ایجاد هموستاز، شکست مداخله هموستاتیک، و میزان هدررفت خون حین جراحی بودند. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از زمان انجام جراحی، مرگ‌ومیر ناشی از عوارض خونریزی‌دهنده تا 30 روز، خونریزی پس از جراحی تا 30 روز، بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی برای مدیریت عوارض خونریزی‌دهنده تا 30 روزه، کیفیت زندگی و عوارض جانبی. برای بررسی قطعیت شواهد مربوط به هر پیامد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 24 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را پیدا کردیم که در مجموع شامل 2376 شرکت‌کننده بوده و معیارهای ورود را داشتند. همه کارآزمایی‌ها استفاده از سیلانت را با کنترل‌های مراقبت استاندارد، از جمله سلولز اکسید شده (oxidized cellulose)، اسفنج ژلاتین (gelatin sponge)، و فشرده‌سازی دستی مقایسه کردند. همه آنها در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias)، سوگیری تشخیص (detection bias) و دیگر منابع سوگیری قرار داشتند. سطح قطعیت شواهد را به دلیل وجود خطر سوگیری، ناهمگونی، عدم دقت (imprecision) و سوگیری احتمالی انتشار (publication bias) کاهش دادیم.
ترکیب داده‌های مربوط به زمان سپری‌شده تا هموستاز نشان داد که استفاده از سیلانت ممکن است میانگین زمان سپری‌شده تا هموستاز را در مقایسه با کنترل کاهش دهد (تفاوت میانگین (MD): 230.09- ثانیه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 329.24- تا 130.94-؛ P < 0.00001؛ 7 مطالعه، 498 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). ترکیب داده‌های مربوط به شکست مداخله هموستاتیک نشان داد که استفاده از سیلانت ممکن است نرخ شکست را در مقایسه با کنترل کاهش دهد، اما شواهد بسیار نامطمئن است (خطر نسبی (RR): 0.46؛ 95% CI؛ 0.35 تا 0.61؛ P < 0.00001؛ 17 مطالعه، 2120 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ تفاوت بارزی را میان گروه‌های سیلانت و کنترل برای میزان هدررفت خون حین جراحی (MD؛ 32.69- میلی‌لیتر؛ 95% CI؛ 96.21- تا 30.83؛ P = 0.31؛ 3 مطالعه، 266 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین)؛ زمان انجام جراحی (MD؛ 18.72- دقیقه؛ 95% CI؛ 40.18- تا 2.73؛ P = 0.09؛ 4 مطالعه، 436 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ خونریزی پس از جراحی (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.59 تا 1.04؛ P = 0.09؛ 9 مطالعه، 1216 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا بازگشت برنامه‌ریزی نشده به اتاق جراحی (RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.04 تا 1.69؛ P = 0.16؛ 8 مطالعه، 721 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) مشاهده نکردیم. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مرگ‌ومیر ناشی از خونریزی یا کیفیت زندگی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.